Durch Wahrheit über Klarheit zur Konsequenz: der Chance für das deutsche Gesundheitssystem!

Nachdem das beklemmendes Fazit des gesundheitsökonomischen Neubauer Gutachten: einem freiberuflich tätigen Arzt in der Praxis ist es heutzutage nicht möglich, ein angemessenes Honorar zu erzielen, endlich öffentlich ist, gibt es daraus nur eine einzige Ziel führende Konsequenz.
(Quelle: Univ.-Prof. Dr. rer. pol. Günter Neubauer, Institut für Gesundheitsökonomik München, www.ifg-muenchen.com)

Der absolut couragierte, von ausschließlich redlichen Zielen getragene Schritt einer mutigen, dem Allgemeinwohl verpflichteten Jeanne d'Arc der Medizin: Dr. med. llka Martina Enger, Internistin aus Neutraubling, darf nicht umsonst gewesen sein.
Dieser auch in der Regierungshauptstadt Berlin nicht zu überhörende Weckruf an die sich verantwortlich zeigende Politik muss einen Erdrutsch in die richtige Richtung auslösen.
Zunächst hat er schonungslos die Wahrheit an den Tag gebracht.
Diese muss ungeschminkte Klarheit bei wirklich allen Beteiligten schaffen.
Und dann ist es unumkehrbar an der Zeit von kosmetischen Beschönigungen Abstand zu nehmen und eine Gesundheitsreform zu initiieren, welche diesem Begriff auch ohne Wenn und Aber gerecht wird.
Statt Sprechblasen der von Lobbyisten gegängelten Politik, wie ihnen gebeugter Verbands-/Organisations-/Institutionsfunktionäre, kuschender Medien und von Randgruppierungen skandierter leerer Parolen, steht diese Lösung im Interesse der Gesamtbevölkerung im Raum und ist deren uneingeschränkte Umsetzung auch von dieser bis zur Erfüllung im letzten Detail einzufordern.
Umso mehr, wenn wir wirklich eine im 21. Jahrhundert angekommene Gesellschaft sein wollen und uns nicht nur ersatzweise auf Nebenkriegsschauplätze lenken lassen um uns dort – ganz dem Gedanken Brot und Spiele folgend – an behaupteter Flüchtlingsproblematik, etc. abarbeiten wollen!

Dr. med. Ilka Martina Engler führt bzgl. der Aspekte des Neubauer-Gutachten nebst seinen gebotenen Konsequenzen ergänzend aus:
das Gutachten wurde bis September 2015 finalisiert und nach weiteren Diskussionen in KVB Gremien eine Veröffentlichung im September 2016 bei der Vertreterversammlung im Juni 2016 definiert.
Per 1. Oktober 2016 ist damit die Frist verstrichen, welche die Vertreterversammlung gesetzt hat. Immer noch arbeitet das Zentralinstitut der kassenärztlichen Vereinigung an der Aktualisierung der Daten. Wie jedoch ein Mitarbeiter des Institutes mitteilte, seien die Daten eher noch brisanter, als die aus dem Jahr 2010, die zur Erstellung des ersten Gutachtens, welches nun vorgelegt wird, führten.
Seit der ersten Diskussion über die von Professor Neubauer erarbeiteten Daten ist bewusst, wie bedeutsam die vorgelegte Arbeit gerade für die Praxen ist, die sich in der sog. Grundversorgung in sehr intensiver Betreuung ihrer Patienten engagieren und ihre Arbeit vorwiegend unter Budgetbedingungen und mit einer “Einnahmen-Obergrenze“ erwirtschaften müssen.
Aber auch für die Arbeit verantwortlich agierender Politiker dürfte das Neubauer-Gutachten Informationen bieten, die für die gesundheitspolitische Weichenstellung der kommenden Jahre von entscheidender Bedeutung sind und vielleicht auch einen Paradigmenwechsel in der derzeitigen Gesundheitsversorgung auslösen müssen, will man nicht die gute Patientenversorgung unter immer schwieriger werdenden Bedingungen bei einer älter und kränker werdenden Bevölkerung opfern.
Enger fühlt sich durchaus den Regularien und demokratischen Regeln der ärztlichen Selbstverwaltung verpflichtet, weil sie Bestandteil des Gerüsts der ärztlichen Freiberuflichkeit ist. Gerade deshalb hat sie nun seit 1 1/2 Jahren versucht, die Informationen des Gutachtens nach den Regeln der kassenärztlichen Vereinigung publik machen zu dürfen: dies jedoch ist gescheitert. Die Veröffentlichung duldet hingegen keinen weiteren Aufschub, weil jeder neuerliche zeitliche Verzug Nachteile für niedergelassenen Kollegen verursacht, die eine oder andere Praxis existentiell und damit auch das Patientenwohl einschneidend gefährden könnte.
Als gewählte Vertreterin der Ärzteschaft verpflichtet die Satzung der KVB auch und vor Allem auf die Interessenvertretung der niedergelassenen Kollegen, die mit ihren Verwaltungskosten auch diese Studie finanziert haben. Insofern musste Dr. Enger das Dilemma, das sie aufreibt, nun zu Gunsten der Kollegen auflösen und die Daten der Studie – auch wenn sie sich nur auf das Jahr 2010 beziehen – mit einem gerüttelt Maß an Zivilcourage offen legen. Dies auch in der Hoffnung, dass damit der Startschuss gegeben wird, die aktualisierten Daten zeitnah in der beabsichtigten Broschüre in die bayerischen Praxen zu tragen.

Zur Fragestellung des Gutachtens
Mit Sicherheit werden Krankenkassen oder auch politisch interessierte Kreise versuchen, die nun folgende Darstellung dahingehend zu nutzen, einmal mehr die Ärzte in die Ecke der Profitsucht zu stellen.
Darum geht es aber in diesem Gutachten nicht. Es beschäftigt sich aus der rein ökonomischen Sicht mit der Fragestellung, warum es in Deutschland so schwierig ist, die Nachwuchsärzte als Nachfolger in die Praxen zu “locken“. Sie gibt durchaus unbequeme Antworten auf die Fragen, warum Ärzte inzwischen lieber ins Ausland oder in fachfremde Bereiche abwandern und warum sich Ärzte lieber ausgebrannt in die Rente flüchten, als über das 65. Lebensjahr hinaus weiter für ihre Patienten da zu sein – wie früher hingegen durchaus üblich.
Politiker aller Coleur geben in Podiumsdiskussionen immer wieder gerne die geänderte Einstellung des Ärztenachwuchses bezüglich “Work-Life-Balance“ oder “Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ zum Besten. Nach Ansicht von Dr. Enger ist dies nur die halbe Wahrheit der Problematiken hingegen, in welche die bundesdeutsche Gesundheitsversorgung gerät.
Man mag trefflich darüber streiten können, wie Viel ein abgestellter Arzt im Krankenhaus verdienen darf und wie hoch das Honorar eines Arzt in der eigenen Praxis mit allen wirtschaftlichen Risiken ausfallen soll. Aber es muss auch gestattet sein, dass man diese Summen miteinander vergleicht und sie auch in einen gesamt gesellschaftlichen Zusammenhang mit anderen selbständigen Freiberuflern stellt.

Zahlen, Daten, Fakten
Das Neubauer-Gutachten stellt die Frage, wie viel ein Arzt umsetzen können muss, damit er die Sicherheit des Krankenhauses gegen eine betriebswirtschaftlich zu führende Praxis mit entsprechenden Risiken tauscht. Dabei wird eine sog. “synthetische Musterpraxis“ entwickelt.
Es werden die Praxen betrachtet, die konservativ, sehr betreuungsintensiv am Patienten arbeiten – und zwar in einer Einzelpraxis eher im ländlichen Raum. Derzeit werden die Arztgruppen als “Grundversorger“ oder als “Versorgerärzte“ bezeichnet. Hierzu gehören die Hausärzte, aber auch die Gynäkologen, Orthopäden, Urologen, Dermatologen, Augenärzte und Hals-Nasen-Ohrenärzte, die im Gutachten betrachtet werden, aber auch breit aufgestellte Internisten und Chirurgen ohne Schwerpunkt, Psychiater, Neurologen etc.
Dabei wird eine “kalkulatorischer Arztlohn“ abgeleitet, in dem man sich zunächst das derzeitige Gehalt eines Arztes im Krankenhaus betrachtet, der in der Verantwortung einem Praxisinhaber vergleichbar ist. Das ist nach der Definition des erweiterten Bewertungsausschusses ein Oberarzt, ca. 40 Jahre alt, verheiratet mit zwei Kindern. Das Gehalt dieses “Musterarztes“ liegt nach einem Gutachten im Auftrag der deutschen Krankenhausgesellschaft bei € 110.489,- bis 146.233,- p. a. bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 48 Stunden. Im Durchschnitt arbeitet der selbständige Arzt 51 Stunden pro Woche und er muss auch für seine Sozialversicherung selbst aufkommen. Des Weiteren wird auch das unternehmerische Risiko nicht in dem Gehalt eines Angestellten abgebildet.
Derzeit liegt der Leistungsberechnung im EBM der Vertragsärzte ein “kalkulatorischer Arztlohn“ von € 105.572 Euro (aus dem Jahr 2007) zu Grunde. Damit liegt bereits diese Kalkulationsgrundlage um bis zu 28% niedriger als das derzeitige durchschnittliche Krankenhausgehalt.
Damit stellt sich die Frage, welche Anreize denn eine Niederlassung derzeit für junge aufstrebende Krankenhausärzte bieten soll, das sichere Nest “Klinik“ gegen die risikoreichere, wenn auch erfüllende Niederlassung zu tauschen.
Tariflohnsteigerungen sind begründet durch die Forderung von Zuschläge für Produktivitätssteigerungen und eines Ausgleichs für den Anstieg der Verbraucherpreise. Ärzte sollen hingegen nach dem Willen des Gesetzgebers Produktivitätssteigerungen in der Praxis in Form von “Effizienzreserven“ an die Krankenkassen zurückgeben. Darüber hinaus sind sie in den letzten Jahren auch von den Anstiegen der Verbraucherpreise durch eine von der Morbidität abhängenden Vergütung weitgehend abgekoppelt worden.
Die Schere zwischen Anspruch an den “Unternehmer“ Arzt und der Sicherheit der Klinikanstellung klafft immer deutlicher auseinander. Hierin findet sich meines Erachtens eine weitere bedeutsame Begründung dafür, dass junge Ärzte die Niederlassung inzwischen meiden.
Um dem Vorwurf vorzubeugen, dass Ärzte hier herausragende finanzielle Vorstellungen haben, wurde das Honorar von selbständigen Ärzten in den Kontext vergleichbarer Freiberufler gesetzt und hier zeigt sich, dass die Forderung des Gutachtens stimmig ist, dass ein Arzt in freier Niederlassung einen “Unternehmerlohn“ erwirtschaften können muss, der bei € 159.544 bis 175.136 liegt. Diese Größe wurde für die weiteren Gedankengänge des Gutachtens zu Grunde gelegt, entsprechen aber bei den meisten niedergelassenen Kollegen nicht der Realität.
Der zweite Finanzblock, der von einer Praxis erwirtschaftet werden muss, sind die Kosten, die der Betrieb einer Praxis bedingt. Diese Kosten bestehen aus Personalkosten, Raumkosten, apparative Ausstattung, Finanzierungskosten, Materialkosten und Praxisbedarf, Versicherungen, Beiträge und Gebühren und Fortbildungskosten und sonstige. Hierfür wurden von den entsprechenden Berufsverbänden Daten einer durchschnittlich ausgerüsteten Praxis eines konservativ ausgerichteten Kollegen im ländlichen Raum dargestellt und in Bezug gesetzt mit entsprechenden Datenquellen von Banken, der Datev, des statistischen Bundesamtes und des Panels des Zentralinstituts der KBV. Die Kosten einer Musterpraxis schwanken zwischen € 147.400 (Allgemeinmedizin) und 219.400 (Orthopädie mit Röntgen) und liegen im Durchschnitt über alle untersuchten Fachgruppen bei € 172.471.
Will man also einen jungen Arzt für eine Niederlassung im ländlichen Bereich in einem konservativen Fach gewinnen, so muss man ihm eine adäquaten Umsatz in der oben beschrieben Höhe von ca. € 310.000 bis 390.000 (Soll-Honorar-Volumen) je nach Fachgruppe ermöglichen.
Die ärztliche freiberufliche Tätigkeit muss in Zukunft auch als unternehmerische Tätigkeit anerkannt und adäquat gefördert werden, will man die Versorgung durch unabhängige nur dem Wissen und Gewissen verpflichtete Patientenversorgung erhalten.
Der zweite Teil der Studie setzt nun den Finanzbedarf einer solchen synthetischen Musterpraxis in den Kontext der heutigen Umsätze von Arztpraxen. Dabei wird unterschieden zwischen Praxen im städtischen, kleinstädtischen (sog. Speckgürtel) und ländlicher Praxen.
Als Grundlage dient ein Fallwert, der den Finanzbedarf der Musterpraxis in Bezug zu den heute üblichen Fallzahlen einer Praxis der untersuchten Fachgruppen pro Jahr setzt. Dabei bleibt unberücksichtigt, ob die Anzahl der Fälle in einer konservativen, nicht operierenden Praxis noch ein sorgfältiges an den individuellen Bedürfnissen des Patienten ermöglicht. Diese Fallwerte liegen zwischen ca. € 55 und 140 pro Patient und Quartal (2013), sind zudem abhängig von der notwendigen Ausstattung der Praxis und den Fallzahlen einer Praxis. Dieser betriebswirtschaftliche “Musterfallwert“ wird mit dem derzeitigen Fallwert der gesetzlichen Krankenversicherung verglichen. Es ergibt sich eine Unterdeckung, die derzeit durch die Einnahmen der privaten Krankenversicherung, durch Selbstzahlerleistungen, Gutachten oder Ähnliches teilweise ausgeglichen wird.
Im letzten Teil wird ermittelt, inwieweit es in verschiedenen Regionstypen in Bayern es möglich ist, die hypothetische Unterdeckung zu einem adäquaten Umsatz durch diese “Privateinnahmen“ außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung auszugleichen. Und hier zeigt sich, dass dies gerade in den ländlichen Regionen, aber in manchen Fachgruppen auch in den großstädtischen Bereichen misslingt.
Nun noch ein kurzer Einschub zu den verwendeten Datenquellen. Damit wurde versucht, Vergleichbarkeit herzustellen. Es wurde aber festgestellt, dass in den Datenquellen unterschiedliche Differenzierungsgrade bestanden und auch durchaus unterschiedliche Praxiskonstellationen dargestellt wurden. Destatis beispielsweise differenziert nicht zwischen reinen Privatpraxen und Praxen, die sich vorwiegend um gesetzlich Krankenversicherte kümmern. Die Apobank-Daten differenzieren nicht zwischen Regionstypen und die Datev-Zahlen lassen keine ausreichend genaue Differenzierung zwischen operativ und konservativ tätigen Praxen zu. Die für unsere Untersuchung notwendige Differenzierung ist nur bei den Daten des Zentralinstituts der KBV möglich.

Diskussion der Ergebnisse
Die vorgelegten Zahlen und Berechnungen zeigen das ganze Dilemma einer derzeit unter- und fehlfinanzierten medizinischen Versorgung in Deutschland.
In Befragungen von derzeit in Ausbildung befindlichen Ärzten zeigt sich, dass vor allem die finanzielle Sicherheit und Planbarkeit eine große Bedeutung für die zukünftigen Kollegen hat. Diese finanzielle Planbarkeit ist derzeit in der ambulanten Medizin für selbständige Praxisinhaber nicht gegeben. Daran ändern auch die derzeitigen Fördermaßnahmen für eine Praxisübernahme oder -neugründung nichts.
Die Untersuchung zeigt die Unterfinanzierung vor allem in den konservativ tätigen Praxen. Wenn ich solche Defizite nur durch das Anbieten operativer oder invasiver Maßnahmen ausgleichen kann, dann wird auch diese Form der Medizin häufiger praktiziert werden. Aus einer ganzheitlich betreuenden Medizin, die auch auf konservative Maßnahmen setzt wird eher eine operative Reparaturmedizin. Die konservative Medizin wird damit aber auch nicht mehr gelehrt und verliert zunehmend an Bedeutung in der Versorgung. Die Bedürfnisse nach einer auch eher konservativen Betreuung gerade bei chronisch kranken Patienten kann damit nicht befriedigt werden
Ohne eine Querfinanzierung durch die privaten Einnahmen und Selbstzahlerleistungen ist auch die Versorgung gesetzlich Versicherter wegen massiver Unterfinanzierung nicht mehr möglich. 90% der medizinischen Versorgung findet im ambulanten Bereich statt – hierfür werden allerdings nur etwa 15% der Krankenkassenbeiträge investiert. Dieses Verhältnis muss den derzeitigen Gegebenheiten angepasst werden.
Gerade die längerfristige Planbarkeit in der ambulanten Medizin wird von der Politik negiert. Die zunehmende Beschäftigung von angestellten Ärzten mag derzeit eine kurzfristige Lösung des Problems sein. Allerdings müssen auch in der ambulanten Medizin ausreichend „Arbeitgeber“ vorhanden sein. Der freiberuflich tätige Arzt ist durch seine Selbstorganisation wesentlich effektiver als ein medizinisches Versorgungszentrum mit angestellten Ärzten, die dem Arbeitszeitgesetz unterworfen sind. Will man medizinische Versorgung eher in Klinikkonzernen organisieren, so müssen zusätzlich zu den Personalkosten auch noch Gewinne für die profitorientierten Strukturen erwirtschaftet werden, so dass auch diese Form der Versorgung eher teurer werden dürfte.
Der derzeit spürbare politische Wille zur Zusammenführung medizinischer Versorgung an Zentren, z. B. an Krankenhäusern, führt auch dazu, dass Medizin zu schnelleren Ergebnissen führen muss, ohne dass auf die Nachhaltigkeit dieser Maßnahmen geachtet wird. Eine konservative Behandlung aber braucht meist mehr Zeit und mehr Engagement durch Arzt, Therapeuten und Patienten. Sie ist aber meist auch nachhaltiger und längerfristig kostengünstiger – gerade bei den zunehmenden chronischen Erkrankungen. Daher wird die derzeit favorisierte Zentralisierung an Krankenhäusern langfristig teurer werden.
Die vorliegende Untersuchung ist also nicht ein Klagelied der Ärzte und das Jammern nach mehr Honorar, sondern zeigt schonungslos, wie sehr das medizinische Versorgungssystem durch falsche Anreize und übertriebenes Einsparen gelitten hat und leidet. Anhand der Untersuchung muss meines Erachtens ein Paradigmenwechsel in der Versorgung erfolgen und gerade die freiberufliche Medizin in den Praxen gefördert werden, um den Wünschen der Patienten nach einer wohnortnahen, gut erreichbaren und an ihren individuellen Bedürfnissen ausgerichtete Versorgung zu entsprechen.

Neumann, und freier investigativer Journalist über DFJ Deutsche-Foto-Journalisten e. V. www.dfj-ev.de und Medienunternehmer im Gesundheitsumfeld www.cmp-medien.de
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