Außervertragliche Kostenerstattung für Psychotherapie bei den Gesetzlichen Krankenkassen
- hochgeladen von Gudrun Großbach aus Xanten
Patienten haben einen Rechtsanspruch auf eine psychotherapeutische Versorgung. Dennoch müssen viele Patienten eine lange Wartezeit (in manchen Regionen bis zu 1,5 Jahre) erdulden, um bei den kassen-zugelassenen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten einen Therapieplatz zu bekommen.
Jedoch haben Patienten die Handlungsalternative der außervertraglichen Kostenübernahme durch die gesetzlichen Kassen, wenn sie erst nach einer mehrmonatigen Wartezeit einen Therapieplatz bei einem Vertrags-Behandler in ihrer Nähe finden würden.
Patienten können bei ihrer Krankenkasse auf dem Weg nach § 13 Abs. 3 des Sozialgesetzbuches (SGB V) sowie der Vergleich vor dem Bundessozialgericht (BSG) vom 21.05. 1997 (Az. 5 RKa 15/97) verlangen, dass die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung durch einen psychologischen Therapeuten bezahlt, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde (Berufszulassung) aber keine Kassenzulassung besitzt. Dazu gehören die psychologischen Psychotherapeuten genauso wie die die Heilpraktiker für den Bereich der Psychotherapie, da sie die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie haben.
Die Krankenkasse darf beim Vorliegen dieser Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie keine weiteren Prüfungen der Qualifikation des Therapeuten vornehmen oder gar behaupten, sie hätten diese nicht! Dies soll neuerdings hier und da geschehen sein. Auch soll es vorkommen, dass Heilpraktiker für Psychotherapie generell ausgeschlossen werden und deren Qualifikation von Krankenkassen als nicht vorhanden abqualifiziert werden. Die Erlaubnis zur Heilkunde ist eine staatliche Erlaubnis, die von den Krankenkassen überhaupt nicht angezweifelt und ausgeschlossen werden dürfen.
Der Patient stellt einen Antrag auf Kostenübernahme einer außervertraglichen Leistung bei seiner gesetzlichen Krankenkasse nach der o.g. Grundlage.
Der Patient erhält die Rechnung des Therapeuten und reicht diese bei seiner Krankenkasse ein, die den Rechnungsbetrag dem Patienten erstattet.
Der Patient muss eine Notwendigkeitsbescheinigung für eine Psychotherapie von seinem Arzt erhalten. Der Patient muss bei der Übernahme der Kosten für eine außervertragliche Leistung seiner Krankenkasse gegenüber nachweisen, dass er bei keinem kassenzugelassenen Psychotherapeuten einen Therapieplatz binnen einer Wartezeit von 3 Monaten und in einer Entfernung von 25 km erhalten hat. Dazu schreibt sich der Patient den Namen des Vertrags-Therapeuten, Datum, Uhrzeit und Wartezeit auf und fügt diese Informationen seinem Antrag bei. Die Krankenkasse hat die Pflicht, über den Antrag zu entscheiden. Gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch eingelegt werden kann.
Die Krankenkassen dürfen auch nicht allgemein auf ihre Listen von Vertragsbehandlern verweisen. Für den Patienten ergibt sich ein Anspruch auf außervertragliche Behandlung und Kostenerstattung, wenn er nachweist, dass er keinen Vertrags-Therapieplatz innerhalb der von 3 Monaten im Umkreis von 25 km erhält. Der Patient muss drei erfolglose Behandlungsanfragen nachweisen. Mehr ist ihm aus fachlichen und menschlichen Gründen (im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung) nicht zumutbar!
Nach dem o.g. Vergleichsurteil des BSG ist es die Aufgabe der Kassen-ärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen. Es ist nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Behandler zu suchen!
Angaben der Krankenkassen, es stünden genug Therapieplätze zur Verfügung und die Wartezeiten müssen die Patienten erdulden sind sachlich falsch. Das BSG hat deutlich festgestellt: Psychotherapie ist häufig eine schnell erforderliche Intervention, so dass behandlungsbedürftige seelische Erkrankungen in aller Regel unverzüglich!! zu behandeln sind. Deshalb sind Wartefristen länger als sechs Wochen bei Kindern und Jugendlichen und maximal drei Monaten bei Erwachsenen als unzumutbar abzulehnen!
Der Patient kann seinem formlosen Antrag bei seiner Krankenkasse auf Kostenerstattung für eine Psychotherapie neben der ärztlichen Notwendigkeitsbescheinigung, eine Zusammenstellung seiner erfolglosen Suche bei Vertragspartnern eine Bescheinigung des freien Psychotherapeuten oder Heilpraktikers für Psychotherapie eine Bescheinigung hinzufügen, die bestätigt, dass die psychotherapeutische Behandlung der psychischen Erkrankung oder Störung mit Krankheitswert in seiner Praxis sofort begonnen werden kann und dass mit einem Richtlinienverfahren (z.B. Verhaltenstherapie) gearbeitet wird.
Patienten der gesetzlichen Krankenkassen haben ein Recht auf eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung auch im Rahmen der außervertraglichen Kostenerstattung!!